Лапароскопічна адреналектомія при пухлинах наднирників

Наднирники – парні залози, розташовані над верхнім полюсом кожної нирки, що виробляють життєво важливі гормони: кортизол, альдостерон, адреналін і норадреналін. Коли в наднирнику формується пухлина, єдиним радикальним методом лікування, зазвичай, залишається адреналектомія – хірургічне видалення наднирника разом із патологічним утворенням.

Ще двадцять-двадцять п’ять років тому стандартом лікування вважалася відкрита операція через великий люмботомічний або трансабдомінальний доступ. Сьогодні золотим стандартом визнана лапароскопічна адреналектомія, яка дає змогу видалити пухлину через кілька проколів черевної стінки замість великого розрізу.

Розглянемо причини й класифікацію пухлин наднирників, сучасні підходи до діагностики, покрокову техніку лапароскопічного видалення наднирника, можливі ускладнення та особливості реабілітації після мініінвазивного втручання.

Пухлини наднирників: причини та класифікація

Пухлини наднирників виникають унаслідок гормональних порушень, генетичної схильності чи спорадичних мутацій клітин кори або мозкової речовини залози. У частини пацієнтів утворення виявляють випадково під час УЗД чи КТ органів черевної порожнини з інших причин – такі знахідки називають інциденталомами.

• Гормонально активні пухлини – альдостерома, кортикостерома, феохромоцитома чи андростерома, що продукують надлишок відповідних гормонів і спричиняють характерні клінічні синдроми.
• Гормонально неактивні утворення – не супроводжуються гормональними порушеннями, проте потребують спостереження чи видалення залежно від розміру та структури.
• Злоякісні пухлини – адренокортикальний рак або метастатичне ураження наднирника, що вимагають онкологічно виваженого підходу до операції.

Клінічні прояви: коли варто запідозрити пухлину наднирника

Симптоми залежать від гормональної активності утворення:

• альдостерома найчастіше проявляється стійкою артеріальною гіпертензією, що погано піддається медикаментозній корекції, та зниженням рівня калію у крові;
• кортикостерома супроводжується характерними ознаками синдрому Кушинга – набором ваги, стриями на шкірі, м’язовою слабкістю та підвищенням глюкози крові;
• феохромоцитома пов’язана з нападоподібним підвищенням тиску, серцебиттям, головним болем і пітливістю;
• гормонально неактивні пухлини можуть тривалий час не давати жодних симптомів і виявлятися лише під час планового обстеження.

Діагностика пухлин наднирників перед операцією

Діагностика пухлини наднирника вимагає комплексного обстеження, що поєднує візуалізацію та лабораторну оцінку гормонального профілю. Стандартний протокол включає:

• комп’ютерну томографію з контрастуванням або магнітно-резонансну томографію наднирників;
• визначення рівня кортизолу, альдостерону, реніну, метанефринів та андрогенів залежно від підозрюваного типу пухлини;
• пробу з дексаметазоном для виключення субклінічного гіперкортицизму;
• за потреби – сцинтиграфію чи ПЕТ-КТ для оцінки метаболічної активності утворення.

Такий підхід дає змогу не лише підтвердити наявність пухлини, а й визначити її гормональну активність, що безпосередньо впливає на тактику передопераційної підготовки та вибір хірургічного доступу.

Показання та протипоказання до видалення наднирника

Показаннями до операції є гормонально активні пухлини незалежно від розміру, інциденталоми від 4 сантиметрів, утворення з підозрою на злоякісний процес, а також однобічний рак наднирника на ранній стадії.

Відносними протипоказаннями до лапароскопічного доступу вважаються великі пухлини понад 8-10 сантиметрів, явні ознаки інвазії у сусідні органи чи магістральні судини, а також значний спайковий процес після попередніх операцій на цій ділянці. У таких випадках перевагу надають відкритому втручанню, оскільки безпека пацієнта є пріоритетом над мініінвазивністю.

Феохромоцитома потребує окремої передопераційної підготовки: пацієнту призначають альфа-адреноблокатори, а за потреби – бета-блокатори, щоб стабілізувати артеріальний тиск і запобігти гіпертонічному кризу під час маніпуляцій із пухлиною.

Лапароскопічна адреналектомія: підготовка до операції

Передопераційна підготовка охоплює корекцію артеріального тиску та електролітного балансу, стандартні лабораторні аналізи, консультацію анестезіолога та ендокринолога. За наявності гормонально активної пухлини лікар індивідуально підбирає медикаментозну терапію, що має стабілізувати стан пацієнта ще до госпіталізації.

Напередодні втручання пацієнту дають рекомендації щодо дієти, скасування окремих препаратів і режиму приймання їжі та рідини. Ретельна підготовка суттєво знижує ризик інтраопераційних ускладнень, особливо коли йдеться про гормонально активні утворення.

Техніка виконання лапароскопічної адреналектомії крок за кроком

Операцію виконують під загальним ендотрахеальним наркозом, найчастіше у положенні пацієнта на боці, протилежному до ураженого наднирника. Після накладання пневмоперитонеуму – наповнення черевної порожнини вуглекислим газом для створення робочого простору – встановлюють 3-4 троакари (інструменти для створення доступу в порожнини організму) у типових точках передньої черевної стінки.

Доступ до наднирника

Виділяють два основні доступи: трансабдомінальний латеральний – через черевну порожнину, та ретроперитонеоскопічний – через заочеревинний простір, минаючи черевну порожнину. Вибір доступу залежить від розміру пухлини, її локалізації, статури пацієнта та досвіду хірургічної команди.

Виділення залози

Хірург послідовно та обережно відділяє наднирник від навколишніх структур – нирки, печінки, підшлункової залози чи селезінки залежно від сторони втручання. Особливу увагу приділяють збереженню цілісності капсули пухлини, оскільки її пошкодження підвищує ризик локального рецидиву.

Перетин судин і видалення препарату

Ключовим і найвідповідальнішим етапом операції є ідентифікація та перетин центральної надниркової вени, а також дрібніших артеріальних гілок, що живлять залозу. Після повного виділення пухлину поміщають у спеціальний контейнер і виводять через один із проколів, що мінімізує контакт пухлини з тканинами черевної стінки та відповідає онкологічним принципам абластики (запобіганню рецидиву та метастазуванню).

Тривалість операції залежить від розміру пухлини, обраного доступу та досвіду хірурга – в середньому від 60 до 150 хвилин.

Переваги лапароскопічного методу порівняно з відкритою операцією

Малоінвазивний доступ кардинально змінив підхід до лікування пухлин наднирників. Порівняно з відкритою операцією, лапароскопічна адреналектомія забезпечує низку переваг, що показані у таблиці.

Завдяки меншій операційній травмі пацієнти раніше активізуються, рідше стикаються з післяопераційними ускладненнями та швидше повертаються до роботи. Крім того, чітка візуалізація у багаторазовому збільшенні дає змогу хірургу краще диференціювати судини наднирника, а це знижує ризик кровотечі під час втручання.

Можливі ускладнення та їх профілактика

Лапароскопічна адреналектомія є відносно безпечною операцією, проте, як і будь-яке хірургічне втручання, супроводжується певними ризиками. Їх умовно поділяють на інтраопераційні та післяопераційні.

Інтраопераційні ризики

Найсерйознішим є кровотеча з центральної надниркової вени чи пошкодження сусідніх органів під час виділення залози, особливо за великих або гормонально активних пухлин. Профілактикою слугує обережна дисекція (розділення тканин), застосування сучасних енергетичних інструментів (ультразвукових ножиць, біполярних систем коагуляції та апаратів для герметизації судин) і досвід хірургічної команди у виконанні саме ендокринних операцій.

Ранні та пізні ускладнення

У ранньому періоді можливі транзиторна гіпотонія та коливання артеріального тиску, пов’язані з гормональними змінами після видалення активної пухлини. До пізніх ускладнень належать недостатність кори надниркових залоз за видалення обох залоз, а також (вкрай рідко) рецидив за неповного видалення злоякісного утворення.

Реабілітація після лапароскопічної адреналектомії

Більшість пацієнтів встають з ліжка вже у день операції чи наступного ранку. Больовий синдром контролюють знеболювальними препаратами, а виписку зазвичай призначають на другу-четверту добу. Протягом двох-трьох тижнів рекомендовано уникати фізичних навантажень, підіймання ваги понад 5 кілограмів і відвідування сауни або басейну.

Якщо було видалено обидва наднирники чи єдиний функціональний наднирник, пацієнту призначають довічну замісну гормональну терапію. У випадку видалення одного наднирника здоровий орган з протилежного боку, як правило, компенсує гормональну функцію, тому додаткова терапія не потрібна.

Орієнтовний план контрольних обстежень після операції:

• повторний аналіз гормонального профілю через 2-4 тижні після втручання;
• контроль артеріального тиску та рівня електролітів протягом першого місяця;
• візуалізаційний контроль (УЗД чи КТ) через 3-6 місяців за злоякісних або великих утворень;
• регулярний онкологічний нагляд у разі підтвердженого адренокортикального раку.

Ефективність лапароскопічного методу: дані спостережень

Клінічні спостереження свідчать, що лапароскопічна адреналектомія дозволяє досягти стійкого контролю гормональних порушень у більшості пацієнтів, а показники радикальності видалення пухлини не поступаються відкритій операції за умови правильного добору пацієнтів. Водночас результат суттєво залежить від досвіду хірурга в ендокринній хірургії, адже робота поруч із магістральними судинами та сусідніми органами технічно складна.

Порівняльні спостереження також показують, що лапароскопічний доступ при видаленні наднирника не поступається відкритій операції за радикальністю, натомість виграє за меншою тривалістю госпіталізації, меншою інтенсивністю больового синдрому та швидшому поверненню пацієнта до звичного способу життя. Саме тому більшість сучасних хірургічних протоколів рекомендують розглядати мініінвазивний доступ як пріоритетний варіант лікування пухлин наднирників.

Чому варто обрати абдомінальну лапароскопічну хірургію в клініці CitiDoctor?

Успіх адреналектомії значною мірою залежить від досвіду хірургічної команди, оскільки наднирники розташовані в анатомічно складній зоні, поруч із великими судинами, ниркою, підшлунковою залозою та печінкою. У CitiDoctor операції з видалення наднирника виконують хірурги, які спеціалізуються на абдомінальній лапароскопічній хірургії та мають досвід роботи зі складними ендокринними пухлинами. У клініці приймає та оперує пацієнтів Сергій Макарович Черенько – ендокринний хірург, доктор медичних наук, професор, хірург вищої категорії, фахівець з найбільшим досвідом лапароскопічних адреналектомій (більше 1300) у Східній і Центральній Європі.

Клініка забезпечує повний цикл супроводу пацієнта: від діагностики й гормонального обстеження до операції та подальшого спостереження. Сучасне ендоскопічне обладнання дає змогу виконувати втручання з мінімальною травматизацією тканин навіть у складних клінічних випадках.

Лапароскопічна адреналектомія – сучасний, безпечний та ефективний метод лікування пухлин наднирників, що поєднує високу радикальність із мінімальною травматичністю. Порівняно з відкритою операцією, вона забезпечує коротший термін госпіталізації, менший больовий синдром і швидше відновлення. Ключовою умовою успіху залишається своєчасна діагностика, ретельна передопераційна підготовка, сучасні медичні технології та досвід хірургічної команди у виконанні саме ендокринних операцій.

Головне завдання пацієнта – звернутися до лікаря за перших ознак гормональних порушень або випадкового виявлення утворення в наднирнику, а також обрати хірургічний центр із достатнім досвідом лапароскопічних операцій саме у цій сфері.

Ставте ваші питання та записуйтеся на консультацію до клініки CitiDoctor за номером тел.: +38 044 333 48 85.

Долучайтеся до наших сторінок у соціальних мережах Facebook та Instagram, щоб отримувати найсвіжіші новини і повідомлення про спецпропозиції.