Лапароскопічна спленектомія – сучасний стандарт хірургічного лікування

Спленектомія – хірургічне видалення селезінки – один із найважливіших методів лікування низки гематологічних, пухлинних і травматичних станів. Ще недавно таке втручання неминуче вимагало великого розрізу передньої черевної стінки, значної операційної травми й тривалого відновлення. Сьогодні лапароскопічна спленектомія стала технічно виконуваною та клінічно обґрунтованою альтернативою відкритій операції, а для багатьох пацієнтів – основним вибором.

У цій статті ми розглядаємо функції селезінки, показання до її видалення, підготовку до операції, хід лапароскопічного втручання та особливості відновлення. Окремо йдеться про можливі ускладнення й про спосіб життя після того, як операція з видалення селезінки вже виконана. Матеріал підготовлено з опорою на клінічну практику фахівців спеціалізованого хірургічного центру «СІТІ ДОКТОР» та актуальні протоколи абдомінальної хірургії.

Селезінка: функції органа та наслідки його видалення

Селезінка розташована у лівому підребер’ї, під діафрагмою, і є найбільшим органом лімфатичної системи. Вона виконує кілька важливих завдань: фільтрує кров, вилучає з кровотоку старі та змінені еритроцити, зберігає тромбоцити й бере участь в імунній відповіді. У її білій пульпі дозрівають лімфоцити та утворюються антитіла, а червона пульпа відповідає за очищення крові.

Особливе значення у селезінки для захисту від інкапсульованих бактерій, передусім Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis і Haemophilus influenzae типу b. Після її видалення частину функцій перебирають печінка та лімфатичні вузли, тому людина живе повноцінно. Водночас організм стає вразливішим до тяжких інфекцій, і саме тому рішення про операцію ухвалюють зважено, а після неї обов’язково проводять профілактику.

Коли потрібна спленектомія: показання до видалення селезінки

Видалення селезінки показане не за кожної хвороби органа. Хірургічне втручання виправдане тоді, коли очікувана користь переважає можливі ризики, а консервативні методи вичерпані чи неможливі.

Імунна тромбоцитопенія та інші гематологічні захворювання

Найпоширенішим показанням є імунна тромбоцитопенія, за якої імунна система помилково руйнує власні тромбоцити, а основним місцем цього руйнування стає селезінка. Якщо гормональна терапія й інші препарати не дають стійкого ефекту, спленектомія дозволяє суттєво підвищити кількість тромбоцитів. Подібний принцип діє при автоімунній гемолітичній анемії, спадковому сфероцитозі та окремих формах таласемії. Питання про операцію у таких випадках розв’язують спільно хірург і гематолог.

Кісти, пухлини та абсцеси у селезінці

Непаразитарні й паразитарні кісти, доброякісні та злоякісні пухлини, абсцеси й інфаркти селезінки нерідко потребують хірургічного лікування. За невеликого вогнища на краю органа інколи можливе видалення лише ураженої ділянки, що зберігає частину імунної функції.

Спленомегалія та гіперспленізм

Збільшення селезінки виникає при цирозі печінки з портальною гіпертензією, лімфопроліферативних захворюваннях і мієлофіброзі. Значна спленомегалія супроводжується болем, відчуттям тяжкості, швидкою насичуваністю та гіперспленізмом – зниженням показників крові через надмірне вилучення клітин. Лапароскопічне видалення дуже великої селезінки технічно складніше, тому його виконують лише досвідчені хірурги.

Травматичні ушкодження селезінки

Селезінка багата на судини й легко ушкоджується при падіннях та автомобільних аваріях. Масивна кровотеча є показанням до екстреної операції. Якщо стан стабільний, а ушкодження помірні, лікарі можуть обрати динамічне спостереження чи емболізацію судин.

Протипоказання та обмеження лапароскопічного доступу

До абсолютних протипоказань належать тяжка серцево-легенева недостатність, некоригована коагулопатія та нестабільна гемодинаміка, що не дозволяє створити пневмоперитонеум. Відносними обмеженнями вважають гігантську спленомегалію, виражений спайковий процес після попередніх операцій і портальну гіпертензію з варикозно розширеними венами.

Вибір методу завжди індивідуальний. Якщо під час втручання виникають технічні труднощі чи кровотеча, хірург переходить до відкритого доступу. Така конверсія є усвідомленим клінічним рішенням на користь безпеки пацієнта, а не хірургічною невдачею.

Підготовка до лапароскопічної спленектомії

Планова підготовка починається з обстеження, що дозволяє оцінити розміри селезінки, стан судин, показники крові та функцію життєво важливих органів. Анестезіолог оцінює анестезіологічний ризик, а за потреби залучаються кардіолог або гастроентеролог. Стандартний перелік включає:

• загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограму, визначення групи крові та резус-фактора;
• ультразвукове дослідження, а також КТ чи МРТ черевної порожнини з оцінкою розмірів селезінки й селезінкових судин;
• ЕКГ та консультації профільних спеціалістів залежно від супутніх захворювань;
• консультацію гематолога для визначення схеми передопераційної терапії.

При імунній тромбоцитопенії перед втручанням інколи потрібна корекція кількості тромбоцитів. Ліки, що впливають на згортання крові, скасовують або коригують за узгодженням із лікарем. Антибіотикопрофілактику вводять внутрішньовенно за 30-60 хвилин до початку операції.

Вакцинація перед видаленням селезінки

Оскільки після операції зростає ризик тяжких бактеріальних інфекцій, за можливості пацієнта вакцинують заздалегідь, зазвичай не менше ніж за 14 днів до втручання. Йдеться про щеплення проти пневмокока, менінгокока та гемофільної палички типу b. Якщо операція екстрена, вакцинацію проводять після неї, як правило, приблизно через 2 тижні.

Анестезія та моніторинг

Лапароскопічні втручання виконують виключно під загальною ендотрахеальною анестезією. Під час операції безперервно реєструють ЕКГ, сатурацію, капнографію та артеріальний тиск. Застосування мультимодального знеболення, що поєднує препарати різних груп, зменшує потребу в опіоїдах і прискорює відновлення після втручання.

Лапароскопічна спленектомія: хід операції

Доступ і ревізія черевної порожнини

Пацієнта укладають на правий бік, що відкриває доступ до лівого підребер’я. Після введення вуглекислого газу (пневмоперитонеум) встановлюють 3-4 троакари діаметром 5-12 мм, а через один із них вводять ендовідеокамеру. Зображення транслюється на монітор із високою роздільною здатністю, що дозволяє детально оглянути органи. Хірург ретельно оцінює розміри селезінки, стан судинної ніжки та наявність додаткових селезінок.

Виділення органа та перетин судин

Селезінку виділяють, послідовно розсікаючи утримувальні зв’язки. Для цього використовують ультразвуковий або біполярний коагулятор. Ключовим етапом є обробка судин воріт органа: селезінкові артерію та вену перев’язують, кліпують або перетинають ендоскопічним степлером. Робота поблизу хвоста підшлункової залози потребує особливої обережності, оскільки її пошкодження може призвести до ускладнень.

Видалення селезінки та завершення втручання

Виділений орган поміщають в ендоскопічний контейнер і вилучають через один із проколів, попередньо подрібнивши, чи цілим через невеликий розширений розріз. Контейнер захищає навколишні тканини від контакту з фрагментами селезінки. Після ретельного контролю гемостазу за потреби встановлюють дренаж і накладають шви. Тривалість операції становить у середньому 1,5-3 години й залежить від розмірів органа та анатомічних особливостей.

Якщо втручання виконують з приводу гематологічних хвороб, хірург обов’язково шукає додаткові часточки селезінки. Їх залишення може стати причиною рецидиву захворювання.

Переваги лапароскопічного підходу порівняно з відкритою операцією

Малоінвазивний доступ пов’язаний із меншою операційною травмою, нижчим ризиком ранових ускладнень і коротшим терміном госпіталізації. Для пацієнтів із тяжкою супутньою патологією чи низькою кількістю тромбоцитів зменшення операційного стресу безпосередньо покращує шанси на швидке відновлення. Нижче наведено орієнтовне порівняння двох підходів.

Порівняльна таблиця лапароскопічної та відкритої спленектомії

 
До підтверджених переваг лапароскопічного видалення селезінки належать:

• мінімальна операційна травма та менша крововтрата;
• знижений ризик інфекційних ускладнень з боку післяопераційної рани;
• рання активізація пацієнта та швидке відновлення харчування;
• менша інтенсивність болю й потреба в анальгетиках;
• скорочені терміни стаціонарного лікування та кращий косметичний результат.

Можливі ускладнення й ризики: зважений погляд

Чесне інформування пацієнта про потенційні ускладнення є частиною медичної етики та вимогою доказової медицини. Будь-яке хірургічне втручання несе певні ризики й спленектомія не є винятком. Водночас сучасні техніки, грамотна підготовка та командний підхід суттєво знижують імовірність таких подій.

До можливих ускладнень належать:

• кровотеча під час операції чи у післяопераційному періоді – потребує ретельного гемостазу та контролю;
• тромбоз селезінкової чи ворітної вени – найчастіше виникає на тлі значного збільшення кількості тромбоцитів, тому лікар може призначити профілактику;
• ушкодження хвоста підшлункової залози – призводить до панкреатичної нориці чи запалення;
• інфекційні ускладнення – нагноєння рани, піддіафрагмальний абсцес, пневмонія.

Окремої уваги потребує гостра постспленектомічна інфекція. Вона трапляється рідко, проте може перебігати блискавично, тому вакцинація й обізнаність пацієнта про ризик є обов’язковими складниками лікування.

Важливо! Відмова від операції за наявності чітких показань нерідко становить значно більшу загрозу для здоров’я, ніж саме хірургічне втручання.

Післяопераційний період і відновлення після видалення селезінки

Сучасні протоколи прискореного відновлення (Fast Track Surgery) передбачають ранню активізацію пацієнта, мінімальне застосування опіоїдних анальгетиків і швидке повернення до харчування. Вставати дозволяють уже за кілька годин після операції, пити – майже одразу, а легку їжу вводять наступного дня. Виписка при неускладненому перебігу зазвичай відбувається на 2-4 добу.

Після операції можливий тупий біль у плечі чи ключиці, частіше в лівому. Це відбитий біль: залишки вуглекислого газу подразнюють діафрагму, а сигнал сприймається як біль у плечі. Дискомфорт зазвичай минає протягом 2-3 діб, а ранні прогулянки прискорюють розсмоктування газу.

Шви знімають приблизно через 7-10 діб. Протягом 3-4 тижнів не слід підіймати вагу понад 3-5 кг і займатися інтенсивним спортом, а щоденні прогулянки з поступовим збільшенням відстані, навпаки, корисні.

У перші тижні після спленектомії кількість тромбоцитів нерідко тимчасово зростає, тому лікар призначає контрольні аналізи. Повне відновлення зазвичай триває 4-6 тижнів, хоча самопочуття покращується значно раніше. Почервоніння, виділення з проколів або підвищення температури є підставою для повторного огляду.

Життя без селезінки: профілактика інфекцій

Повноцінне життя після спленектомії цілком можливе за умови дотримання простих правил, що допомагають знизити ризик тяжких інфекцій і вчасно розпізнати небезпечні стани. Відповідно до цих правил, людині без селезінки слід:

• пройти вакцинацію й ревакцинацію за схемою, що визначить лікар, а також щороку робити щеплення від грипу;
• за температури понад 38 °C, ознобу чи раптового погіршення самопочуття негайно звертатися по медичну допомогу;
• повідомляти кожному лікарю, зокрема стоматологу, про відсутність селезінки й мати при собі відповідну довідку;
• перед подорожами у регіони з високим ризиком малярії чи кліщових інфекцій проконсультуватися з фахівцем.

В окремих групах, наприклад у дітей, лікар може призначити профілактичне приймання антибіотика. Регулярне диспансерне спостереження у гематолога та хірурга дозволяє контролювати показники крові й підтримувати імунітет на належному рівні.

Лапароскопічна спленектомія: чому важливий вибір клініки

Спленектомія вимагає від хірургічної бригади не лише технічної майстерності, а й розуміння гематології та імунології. Втручання на селезінці супроводжується ризиком раптової кровотечі, тому від команди залежить готовність до швидкого переходу від лапароскопічного доступу до відкритої операції (лапаротомії), наявність інтенсивної терапії та досвід роботи з пацієнтами зі зниженою кількістю тромбоцитів.

Результат визначається:

• досвідом лікарів;
• налагодженими протоколами;
• міждисциплінарною взаємодією хірурга, анестезіолога та гематолога;
• значення має також, чи встановлені у медичному закладі ламінарні потоки – сучасна технологія, що забезпечує абсолютну стерильність в операційних.

Лапароскопічну спленектомію в хірургічному центрі «СІТІ ДОКТОР» виконують досвідчені фахівці з абдомінальної лапароскопічної хірургії. Лікування ґрунтується на індивідуальному підході: спершу ретельне обстеження та узгодження оптимальної для конкретного пацієнта тактики подальших дій, і тільки потім сама операція. Запитайте у хірурга про досвід команди клініки у лапароскопічних втручаннях на селезінці – це цілком обґрунтоване питання, тож ухвалюйте рішення лише після отриманої інформації.

Поширені запитання про лапароскопічну спленектомію

Чи можна жити без селезінки?

Так, після спленектомії люди живуть повноцінно. Частину функцій органа перебирають печінка та лімфатичні вузли. Головна умова – вакцинація, уважність до температури й самопочуття, та регулярне спостереження у лікаря.

Скільки триває операція з видалення селезінки?

Лапароскопічна спленектомія зазвичай триває 1,5-3 години. Тривалість залежить від розмірів селезінки, особливостей судин і наявності спайок. При дуже великому органі чи технічних труднощах втручання може бути довшим.

Чи залишаються шрами після лапароскопічної операції?

Після втручання залишається кілька малопомітних рубців завдовжки до 1 см, а місце вилучення органа може мати дещо більший шов. З часом рубці світлішають і стають майже непомітними. Це один з основних косметичних плюсів малоінвазивного методу.

Коли можна повернутися до роботи?

Людям із «сидячою» роботою зазвичай дозволяють повернутися через 2-3 тижні. При фізичній праці період відновлення довший, а його тривалість визначає лікар індивідуально, з урахуванням стану пацієнта та перебігу післяопераційного періоду.

Чи завжди селезінку видаляють лапароскопічно?

Ні. Якщо орган дуже великий, є виражені спайки чи екстрена ситуація з нестабільним станом, обирають відкрите втручання. Остаточне рішення хірург ухвалює після обстеження та обговорення з пацієнтом.

Чи болісне відновлення після видалення селезінки лапароскопічно?

Біль найсильніший у перші дві доби, а потім швидко слабшає. Знеболювання підбирає лікар і зазвичай воно ефективно контролює дискомфорт.

Коли потрібно звернутися до лікаря?

Якщо селезінка збережена

Тупий біль або тяжкість у лівому підребер’ї, слабкість, блідість, синці без видимої причини, носові кровотечі або часті інфекції є підставою для консультації хірурга та гематолога. Не слід займатися самолікуванням: діагноз потребує лабораторних і візуалізаційних досліджень.

Раптовий різкий біль у животі після травми, запаморочення, холодний піт або втрата свідомості можуть свідчити про розрив селезінки та вимагають негайного виклику швидкої допомоги. Кожна година зволікання здатна суттєво погіршити прогноз.

Після видалення селезінки

Переважна більшість оперованих пацієнтів одужує без ускладнень, а описані нижче ознаки – це не очікуваний сценарій, а правила безпеки, що допомагають захистити здоров’я людини після спленектомії. Найважливіша з них – температура понад 38 °C, озноб або раптове погіршення самопочуття, навіть якщо інших проявів немає. Оскільки без селезінки інфекція може розвиватися дуже швидко, такий стан не варто «перечікувати» вдома: слід негайно звернутися по медичну допомогу й повідомити лікарям про перенесену спленектомію.

Повторного огляду потребують також наростальний біль у животі, тривала нудота чи блювання, почервоніння, набряк або виділення з післяопераційних проколів, задишка та біль у грудній клітці. Настороженість має викликати біль і набряк однієї гомілки, що може бути ознакою тромбозу. Тупий біль у плечі в перші дні після втручання не є небезпечним, проте його наростання чи поєднання з температурою теж вимагає консультації лікаря.

До операції варто ставитися виважено: її призначають тоді, коли очікувана користь для здоров’я переважає можливі ризики. Більшість післяопераційних ускладнень легкі чи помірні та успішно лікуються, а сучасна підготовка й спостереження ще більше знижують їхню ймовірність. Для багатьох пацієнтів спленектомія є ефективним рішенням: наприклад, при імунній тромбоцитопенії, стійкій до терапії, видалення селезінки дозволяє досягти стійкої відповіді у більшості дорослих. Постспленектомічна інфекція трапляється рідко та значною мірою попереджується вакцинацією й вчасним зверненням по допомогу.

Сучасна лапароскопічна хірургія дозволяє розв’язати питання хвороб селезінки з мінімальною травмою, швидким відновленням і гарним косметичним результатом. Своєчасне звернення до спеціалізованого хірургічного центру – перший і найважливіший крок до одужання. Будьте здорові!

Ставте ваші питання та записуйтеся на консультацію до клініки CitiDoctor за номером тел.: +38 044 333 48 85.

Долучайтеся до наших сторінок у соціальних мережах Facebook та Instagram, щоб отримувати найсвіжіші новини і повідомлення про спецпропозиції.